小儿病毒性肝炎
病毒性肝炎是我国常见传染病，发病率高，不仅直接影响人群的健康，甚至危害人们的生命安全。什么叫小儿病毒性肝炎？它有几种类型？
小儿病毒性肝炎是指14岁以下由多种肝炎病毒引起的以肝脏发炎为主要病变的全身性传染病。根据肝炎病原学调查研究，结果表明，到目前为止，已知能引起病毒性肝炎的病毒主要有甲、乙、丙、丁、戊、庚、TTV病毒七种。这些病毒主要侵犯人体的肝脏，出现相类似的临床表现。其共同特点是：传染性强，病程相对较长，危害性大。
临床上，其他一些病毒也可引起肝脏的损害，出现类似病毒性肝炎的临床症状，如乏力、肝功能异常及肝脏肿大等。常见的有单纯疱疹病毒、EB病毒，巨细胞病毒、风疹病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、水痘病毒等。它们不包括在病毒性肝炎范畴内。小儿多见甲、乙型病毒性肝炎。
小儿肝炎有哪些特点？
小儿肝脏较成人相对较大，其血供丰富，肝细胞再生能力强。但小儿免疫机制尚不完善，对入侵的肝炎病毒容易产生耐受，故婴、幼儿感染乙肝病毒与丙肝病毒后易变为慢性携带者。据统计，通过母婴垂直传播感染乙肝病毒的婴儿约40－70%，成为1－HBV长期携带者；3岁以前幼儿水平传播成为带毒者的占23－30%。这些携带者又易受丁肝病毒感染，使肝病加重，并促使发展为肝硬变、肝癌。
小儿急性肝炎以黄疸型为主，且起病急，持续时间短，症状明显，以发热、腹痛、呕吐、腹泻为多见，常有肝脾肿大，肝功能损害严重。其失水、低血糖等临床表现较成人多见，但黄疸和肝炎的其他症状消退及肝功能恢复时间却较成人快，预后也较成人好。
小儿慢性肝炎多由HBV引起，症状往往不明显，以无黄疸型居多，或有肝脾肿大，起病隐匿，常在入托或查体时发现。
小儿急性重症肝炎较少见，前驱期症状不典型，表现为进行性意识障碍，如无故哭闹、嗜睡或嗜唾与烦躁交替、意识混乱直至昏迷。易继发感染、脑水肿等。6月龄以内的肝炎患儿发生急性重型肝炎较多见，病情危重，病死率极高。表现为高热、重度黄疸、肝脏缩小、烦躁、抽搐，并出现肝臭，12天左右发生昏迷，昏迷后4天左右死亡。
婴儿肝炎是怎么回事？
所谓婴儿肝炎综合征，是指婴儿期由多种病因或病原引起的，临床表现以黄疸型肝炎为主的一组症状。引起肝炎综合征的原因主要有3个：
（1）感染性：最主要的病毒性感染，如肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、风疹病毒、肠道病毒，疱疹病毒及腺病毒感染等；其次是细菌性感染和原虫感染，如弓形虫病。在感染性原因中，还有一部分病例为双重感染，如巨细胞病毒与乙肝病毒合并感染；巨细胞病毒与EB病毒、甲肝病毒合并感染等。
（2）先天性代谢异常疾病，如肝豆状核变性，也称Wilsou病，系先天性铜代谢障碍所致。
（3）胆内或胆外胆道异常：如先天性胆管闭锁。
婴儿肝炎综合症的主要病因是什么呢？近年研究发现，婴儿肝炎综合症病因以巨细胞病毒占首任，其次才是乙肝病毒，再次为EB病毒。
婴儿肝炎综合征的患儿多数有佝偻症病，主要因先天不足所致。此外，多数患儿有肺炎、营养不良、鹅口痰、中耳炎等并发症，并发症的严重程度常是影响婴儿肝炎预后的因素。本综合症的病死率为13%。
怎样早期发现肝炎呢？
只要你对肝炎有所警惕，充分注意以下几个方面，早期发现肝炎是完全可以做到的。（1）近半个月~6个月内曾与肝炎患者密切接触，吃过半生不熟的海产贝类食物，常在无证摊贩买零食、早餐或输过血、血浆或用过消毒不严格的注射器，接受过针灸、纹身、拔牙和手术等，即有被传染上肝炎的途径。（2）近日来有精神不振、全身疲乏无力、不想吃东西、恶心、呕吐、厌油腻、腹胀、肝区痛、大便不调、尿黄似浓茶样等。经休息后上述症状仍持续不好转，而又找不到其他原因时，就应考虑到患肝炎的可能性。如能及时去医院检查，发现肝肿大，尤其是黄疸，就应高度怀疑有患肝炎的可能。（3）如已有巩膜、皮肤或粘膜黄疸，马上可作尿三胆检查，如发现尿中胆红素阳性（正常人胆红素阴性），同时查出血清转氨酶升高时，则患肝炎的可能性更大。对起病缓，症状轻微，怀疑为无黄疸型肝炎，应定期进行化验检查。（4）进一步作肝炎病毒方面的抗原抗体检查，以明确得的是哪一种肝炎。
甲型病毒性肝炎是怎么得的？
甲型肝炎病毒主要通过粪便排出体外，经粪－口传播。其方式有3种：①日常生活接触：主要通过被甲肝病毒污染了的手、食具、用具和玩具等再污染食物后经口传入而感染。多发生于学位，幼儿园等集体单位和家庭，可引起流行，也可散发病例。②水源传播：病人的粪便、唾液、呕吐物等排泄物因雨水冲刷污染了周围环境，尤其是水源，多发生于暴雨或雨季之后。③食物传播：主要是食用了被污染的食物引起，如：1988年上海市31万人患甲型肝炎，吃了半生半熟的贝壳类贝产品。苍蝇和蟑螂也是传播本病的重要媒介。
所以甲型肝炎卫生条件及生活水平高低与感染率有关，农村高于城市，一般为50－80%，据此推算我国约有7－8亿人感染过甲型肝炎。
甲型肝炎什么时候最具传染性？
甲型肝炎病人和隐性感染者（感染病毒但无临床症状）在潜伏期后和急性早期，其大便的传染性特别强，隔离期为30天。
得过甲型肝炎的人还会再得甲肝或其他类型的肝炎吗？
人类感染甲型肝炎病毒后，脍产生甲肝病抗体（抗HAV）其中IgG抗体可保持终身，具有保护性免疫作用，因此再感染甲型肝炎病毒时不会再发病。我国的绝大多数成人已通过隐性感染（感染病毒但无临床症状）而获得抗—HAV，故病人多以儿童为主。
但人体感染过甲肝病毒后，只能获得甲肝病毒的特异性抗体，这种抗体只能对再感染甲肝病毒有免疫作用，而对其他型肝炎（乙型、丙型、戊型）均无抗病毒作用。故得过甲型肝炎的患者仍有可能得其他型的肝炎。
有人说小儿有黄疸的就是甲型肝炎，或者不是乙型肝炎就是甲型肝炎，对吗？
大学《小儿传染病学》教科书上62页这样记载：在甲肝患者中，无黄疸型病例远较黄疸型为多，约占病例总数的50－90%，以儿童为多，可达90%。由于他们缺乏黄疸，常被误诊，故无黄疸型患者，更是重要的传染源。
有的患儿得了肝炎，两对半是阴性或乙型肝炎表面抗体是阴性，医师说不是患乙型肝炎，但不是乙型肝炎不等于就是甲型肝炎，因为肝炎病毒还有丙、丁、戊等7种。目前还有8~12%为不明病因的病毒性肝炎。
所以小儿有黄疸的就是甲型肝炎，无黄疸的就是乙型肝炎或者不是乙型肝炎就是甲型肝炎的说法是不正确的。
乙型病毒性肝炎是如何传播的？
乙型病毒性肝炎是感染了乙型肝炎病毒而引起的。我国的乙肝感染率较高，12亿人中约有6－7亿人曾经感染过乙肝病毒，其中有4亿多人感染后身体内产生抵抗力，还有1.2亿人为乙肝病人和无症状乙肝病毒携带者，乙型肝炎的传播途径是：
（1）血液途径传播：只要注入含有极微量（4×10-5毫升）乙肝病毒的血液，就有可能被感染。（2）日常生活密切接触传播：乙肝病毒存在于病人或病毒携带者的唾液、汗液、鼻咽分乳物与母乳中，通过或皮肤微小的创口进入机体造成感染，尤其是唾液传播。这种病毒在体外抵抗力较强，必须煮沸100摄氏度，10分钟或高压蒸汽消毒才能灭活。所以乙肝病毒感染者常有家庭聚集现象，往往一家人中有数个感染者。此外，饮食业的食具未经消毒处理，也极晚引起传播。（3）母婴传播，母婴传播率为22－50%。妊娠后期患有乙肝，或HBsAg和乙肝e抗原无为阳性的母亲所生的婴儿90%以上被感染，并易成为慢性乙肝病毒携带者。据报道，乙肝病毒无症状携带者约40%来自母婴传播。（4）性接触传播：乙肝病毒还可存在于病人的精液，阴道分泌物及月经血中。
乙肝病毒无症状携带者是怎么来的？
乙肝病毒无症状携带者即感染了乙肝病毒，产生不了保护性抗体，但无症状且肝功能一定要正常。①母婴垂直传播：这是出生后小儿乙肝表面阳性的最主要原因。母亲“双阳”，婴儿对大量入侵的乙肝病毒缺乏免疫清除能力，而呈现“免疫耐受状态。”入侵的乙肝病毒的脱氧核糖核酸（HBV－DNA）可与婴儿肝细胞的染色体基因整合并复制、繁殖、逃避机体免疫系统的攻击，从而表现为长期携带HBV而无症状。②婴儿期感染，婴儿若长时期与HBsAg、HBeAg阳性母亲、乳母或亲属密切接触，可导致感染。还可通过预防接种和注射途径。③抵抗力所致：免疫功能低下或不全的青少年及成人在接触HBV后，可表现为既不发病，又无法清除病毒的机体与病毒共存状态，成为无症状的HBsAg携带者。
乙肝病毒无症状携带者会不会影响学习？
由于乙肝病毒无症状携带者的肝功能正常，且无肝炎的任何临床症状与体征，故我国对这类携带者不按肝炎病人处理。除不能献血外，可照常学习、工作、婚育。又由于HBV主要存在于病人的血液里，所以只要避免与患者的血液接触，一般是有会被传染的。但作为携带者本人，应注意个人卫生与经期卫生，尽量防止自身的唾液，血液等，污染周围环境，将病毒传染给健康人；所用的食具，才具等物品，也应该与健康人严格分开。
HBV无症状携带者虽然肝功能正常且无肝炎临床症状，但从医学角度出发应较正常人更注意劳逸结合与情志的调适，并应做到慎重地，合理选择用药，尤其是一些对肝脏功能有损害的药物。
儿童肝炎的预防重点是什么？
儿童不但好动，而且卫生习惯差，日常生活中极易接触污染物而经口感染。而甲型肝炎病毒的主要传播途径就是通过粪－口传播，食入被甲肝病毒污染的食物或水而得病。故小儿甲肝的预防重点首先是培养良好的卫生习惯，其次是注射两种球蛋白以增强机体免疫力。
至于小儿乙型肝炎的预防重点，主要是针对水平传播和母婴垂直传播进行阻断。如对入托前检测乙肝表面抗原阴性的儿童进行追踪观察，并对HBsAg阳性的小儿实行分班管理，以阻断幼儿园内感染的可能性，而对HBsAg阳性母亲所生的婴儿进行乙肝高效价免疫球蛋白（HBIG）配合乙肝疫苗的预防接种，以实现“双重阻断”的目的。
如何合理治疗甲型肝炎？
甲型肝炎绝大多数呈自限性经过，其临床又往往表现为急性起病，有明显的肝细胞损害，并可伴有不同程度的黄疸，故治疗强调及时隔离，早期卧床休息，饮食治疗为主，知觉应用抗肝炎药物。
病人最好能住院治疗，以利于隔离消毒，防止病毒扩散，感染他人，而静养休息可以增加肝脏的血液供应，减轻肝脏的负担，有利于缓解病情，尽快恢复，避免或减少复发的可能性。饮食以易消化，富含营养，清淡且色、香、味俱全的低脂、高蛋白、高维生素食物及新鲜水果与蔬菜为佳，避免肥厚、油腻、辛辣刺激的食物及过多地摄糖。暂时不能进食者，可静脉补液，供给足够的热量，注意水电解质平衡，供给维生素C及B族；有厌、食恶心者可给多酶片，胃复安等健胃药，待恢复期食欲增进后，要注意进食不宜过急过猛，以免引起肥胖或脂肪肝。
经过积极的治疗与适当的休息，患者大都能顺利恢复，预后良好。有少数急性甲肝患者因治疗不及时而发展成重型肝炎，表现为发热不退，极度疲倦，乏力及严重消化道症状，如高度厌食，频繁恶心呕吐，明显腹胀，出现精神症状如性格改变，行为异常，定向力和理解力障碍及迅速加重的黄疸、出血等。此时，应高度警惕重症肝炎的发生，并积极按重症肝炎治疗。
乙型肝炎总的治疗原则是什么？
急性乙型肝炎是一种相对自限性疾病，目前尚无肯定特效药。其治疗原则是：早发现，早治疗、尽量减少和避免病情发展或迁延不息。强调隔离，充分休息、合理饮食，适当增加营养，注意对症下用药，以退黄、降酶、保肝、提高机体免疫力为总则。饮食差，兼有黄疸者，可适当注射葡萄糖，茵桅黄注射液等。可因地制宜地选用一二方中西药物以促进肝细胞的修复，做到保肝而不伤肝。
慢性乙肝侧重点放在适当休息与合理营养，另抗病毒，调节免疫，防止肝纤维化和护肝治疗。休息应根据肝肽炎症的活动程度而定，如果炎症明显活动（转氨酶高）应强调卧床休息；如比较稳定，则可逐渐增加活动量，如打太极拳，练气功等，做到动静结合。肝功能正常后仍休息1－3个月，但仍应避免参加重体力劳动与过度疲劳，并3－6个月复查肝功能等，随访1－2年。
哪些人需要接种甲肝疫苗？效果好吗？
甲肝疫苗预防甲型肝炎病毒感染的效果已经肯定，接种后人群抗体的阳转率高达90－100%，也就是保护率有90－100%。甲肝疫苗有2种，我国生产的甲肝减毒活疫苗一次1ml，皮下注射，符合中国国情的价格低廉、效果良好的疫苗。另有比利时进口的甲肝灭活疫苗，叫贺福立适，每次720ELISA，三角肌区域注射，6－12个月之间再加强一次，2－8。C保存，严禁冻结。
接种的重点对象①与甲肝病人密切接触者；②到过甲肝高发区的人员。所产生的保护性抗体可持续10年。另外近与甲肝病人密切接触可注两种球蛋白0.05－0.1ml/kg，肌注，注射时间最迟不宜接触后7--14个月。
哪些人需注射乙肝疫苗？如何注射？
接种乙肝疫苗是控制乙肝传播最为有效方法。乙肝疫苗有血源疫苗，现在一般均使用后者基因工程疫苗，下面讲的是基因工程疫苗剂量。
所有新生儿或查乙肝六项全阴则表明未感染过乙肝病毒者，采用每次10微克，0、1、6月三针疗法。就是新生儿24小时内注射，1个月，6个月时各再注射10微克，上臂三角肌注射。
表面抗原及e抗原双阳性母亲所生的新生儿在12小时内和两周后各肝免疫球蛋白100~200u，另外在婴儿出生后1个月、2个月、7个月龄时再注射基因工程乙肝疫苗10微克，上臂三角肌注射，保护率85~95%以上。乙肝疫苗一般5年后再重复注射。
*** 小儿病毒性肝炎 ***
